Devis intervention silhouette

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Votre identité

Vous êtes

Votre âge

Vos besoins

Quelles sont les zones qui vous complexent ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Existe t'il un surplus de peau associée à certaines zones ?

L'intervention que vous souhaitez réaliser (plusieurs réponses possibles)

Votre poids en kg

Votre taille en cm

Votre IMC en kg/m²

Avez-vous perdu du poids récemment ?

Combien de grossesses avez-vous eu ?

* une demande de prise en charge par l'Assurance Maladie pourra être demandée après évaluation clinique en consultation.

S'il y a eu lieu, comment s'est (se sont) déroulés l' ou les accouchements ?

Antécédents Médicaux Et Chirurgicaux

Avez-vous une pathologie générale ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Avez-vous déjà été opéré ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Avez-vous des allergies ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre :

Est-ce que vous fumez ?

Informations complémentaires

Avez-vous une préférence pour le type d'anesthésie ?

Avez-vous une préférence pour le type d'hospitalisation ?

Avez-vous des remarques ?

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