Devis intervention seins – Devis

Votre identité

Votre âge

Vos besoins

Qu'est-ce que vous souhaitez pour vos seins (plusieurs réponses possibles)

Augmenter le volume

Diminuer le volume

Remonter les seins

Corriger une asymétrie

Faire apparaître le mamelon

Autre

Si autre :

Quelle intervention souhaitez-vous réaliser (plusieurs réponses possibles)

Lipofilling des seins(Cliquez ici pour en savoir plus)

Prothèses mammaires (Cliquez ici pour en savoir plus)

Lifting des seins(Cliquez ici pour en savoir plus)

Réduction mammaire(Cliquez ici pour en savoir plus)

Désinvagination du mamelon

Ne sait pas

Quel est la taille de votre bonnet actuellement ?

Si autre :

Quelle taille de bonnet souhaitez-vous ?

Si autre :

Votre poids en kg

Votre taille en cm

Votre IMC en kg/m²

Avez-vous perdu du poids récemment ?

Oui Non

Avez-vous eu des grossesses ?

Oui Non

Est-ce que vous avez allaitez ?

Oui Non

Avez-vous une mammographie ou échographie mammaire datant de moins d'un an ?

Oui Non

Antécédents Médicaux Et Chirurgicaux

Avez-vous une pathologie générale ? (plusieurs réponses possibles)

Diabète

Hypertension artérielle

Hyper ou hypothyroïdie

Anémie

Asthme

Aucune

Autre

Si autre :

Avez-vous déjà bénéficié d'une intervention chirurgicale au niveau des seins ?

Non Oui

Si oui, précisez :

Avez-vous déjà été opéré (appendicite, hernie...) ?

Non Oui

Si oui, précisez :

Avez-vous des allergies ? (plusieurs réponses possibles)

Pénicilline

Iode

Latex

Aucune

Autre

Si autre :

Est-ce que vous fumez ?

Oui Non

Quel (s) membre(s) de votre famille ont eu un cancer du sein ? (plusieurs réponses possibles)

Mère

Sœur

Grand-mère paternelle

Grand-mère maternelle

Aucun

Autre

Si autre :

Informations complémentaires

Avez-vous une préférence pour le type d'hospitalisation ?

Ambulatoire (sortie le jour même) Hospitalisation (une ou plusieurs nuits à la clinique) Aucune préférence Ne sait pas

Dans certains cas, une prise en charge par l'Assurance Maladie pourra être demandée après évaluation clinique en consultation.

Avez-vous des remarques ?

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