Devis intervention silhouette

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Votre identité

Vous êtes

Vos besoins

Quelles sont les zones qui vous complexent ? (plusieurs réponses possibles)

L'intervention que vous souhaitez réaliser (plusieurs réponses possibles)

Avez-vous perdu du poids récemment ?

Combien de grossesses avez-vous eu ?

* une demande de prise en charge par l'Assurance Maladie pourra être demandée après évaluation clinique en consultation.

Antécédents Médicaux Et Chirurgicaux

Avez-vous une pathologie générale ? (plusieurs réponses possibles)

Avez-vous déjà été opéré ? (plusieurs réponses possibles)

Avez-vous des allergies ? (plusieurs réponses possibles)

Est-ce que vous fumez ?

Informations complémentaires

Avez-vous une préférence pour le type d'anesthésie ?

Avez-vous une préférence pour le type d'hospitalisation ?

Vos informations

Toutes vos données personnelles demeurent strictement confidentielles. Les informations collectées à partir de ce formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande. Elles sont transmises au Dr Tabrez SUFFEE en charge du traitement de votre demande et sont conservées pendant une durée limitée, correspondant à la finalité du traitement. Vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, de portabilité, d’effacement, d’opposition et de limitation au traitement de vos données personnelles en adressant une demande par ce formulaire ou en nous contactant par courrier électronique à l’adresse suivante : contact@chirurgienesthetique.fr